民 事 判 决 书

（2020）鲁07民终4542号

上诉人（原审被告）：农银人寿保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市历下区泉城路**世茂国际广场**楼3-703、3-717。

负责人：涂平，总经理。

委托诉讼代理人：贾晓凡，山东衡明律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：任玉香，女，1971年9月25日出生，汉族，住潍坊市坊子区。

委托诉讼代理人：张文华，山东诚公（潍坊峡山）律师事务所律师。

上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称农银人寿山东分公司）因与被上诉人任玉香人身保险合同纠纷一案，不服山东省潍坊市坊子区人民法院(2020)鲁0704民初947号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

农银人寿山东分公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、被上诉人未能获得社会医疗保险结算，符合保险条款2.7条补偿原则和赔付标准第二款的规定，上诉人仅能赔付余额的50%即62522.35元，且上诉人已将该理赔款赔付给被上诉人，上诉人的理赔义务已履行。2、一审法院以被上诉人医疗费单据中显示的“医保统筹支付为0”就认定医保已经联网结算，不应按照保险条款2.7条补偿原则和赔付标准第二款的规定赔付，属于事实认定不清。潍坊市人社局关于印发《潍坊市居民基本医疗保险有关问题处理意见》的通知，其中第七条有明确说明：因无第三方责任人的意外伤害事故发生的住院医疗费用，定点医院要严格审核，确认无责任人的，纳入基本医疗保险基金支付范围，联网结算住院医疗费用。由此可推断，因第三方责任人的意外伤害事故发生的住院医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，不联网结算住院医疗费用。因此，被上诉人的医疗费票据中的“医保统筹支付为0”不能当然地认为是经过了联网结算。因此，一审法院判决上诉人再支付被上诉人理赔款62522.35元属于判决错误，应予撤销。

任玉香辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

任玉香向一审法院起诉请求：1、依法判令农银人寿山东分公司支付任玉香医疗保险金62522.35元及利息（利息以62522.35元为基数，自起诉之日按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清之日止）。2、本案全部诉讼费用由农银人寿山东分公司承担。

一审法院认定事实：2019年8月5日，任玉香通过微信在农银人寿山东分公司公司处投保农银康付宝医疗保险，保险期间为一年，自2019年8月6日起生效，保险金额100万元，保险费642元，投保人及被保险人均为任玉香。保险条款3.1受益人第一款“除本主险合同另有指定外，重大疾病住院津贴保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人。”根据该条规定，任玉香为合同受益人，对此双方均无争议。2019年9月16日，任玉香在坊子区××街××街交叉口处发生交通事故受伤住院，花费医疗费135046.7元，其中肇事车辆交强险保险公司理赔医疗费1万元。保险条款2.7条补偿原则和赔付标准第二款“若被保险人已参加社会医疗保险身份投保或续保，但未从参加社会医疗保险身份就诊并结算的，我们按照余额的50%进行给付”，农银人寿山东分公司辩解根据该项约定，任玉香在坊子区连续参加城乡居民基本医疗保险，但是发生交通事故后没有从参加的医疗保险处结算，因此，农银人寿山东分公司主张仅能赔付余额的50%即62522.35元，并已经实际支付。任玉香认可收到该笔款项，但认为任玉香就诊系交通事故伤害，因有第三方责任人故无法在医院获得社会医疗保险结算，并非是任玉香的自身原因造成的，农银人寿山东分公司应该对剩余的医疗费全部进行理赔，故诉至法院。

另查明（一），潍坊市人社局发布的于2015年1月1日起生效的《潍坊市居民基本医疗保险有关问题处理意见》，第七条关于参保人员就医管理第二款规定，因无第三方责任人的意外伤害事故发生的住院医疗费用，定点医院要严格审核，确定无责任人的纳入基本医疗保险基金支付范围，联网结算住院医疗费。据此，任玉香主张就诊系伤害事故有明确的第三方责任人无法在医院获得社会医疗保险结算，并非是任玉香自身原因导致的，农银人寿山东分公司应该对剩余的医疗费全部进行理赔。

另查明（二），任玉香提供的医疗住院收费票据中均有显示，医保统筹支付0、个人账户支付0、其它医保支付0、个人支付金额不等。

一审法院认为，任玉香与农银人寿山东分公司之间存在合法有效的保险合同关系，依法应予保护，约定的保险事故发生后，保险人应当及时予以赔付。本案争议焦点为，任玉香未能获得社会医疗保险结算是否符合保险条款约定免赔情形。任玉香发生交通事故受伤住院，花费医疗费135046.7元，因该伤害系第三方责任人导致，故定点医院按照规定不予社会医疗保险结算，故医疗住院收费票据中均有显示，医保统筹支付0。一审法院认为，社会保险经办机构负责与指定的定点医疗机构进行结算，通过省级联网就医结算平台进行费用结算，任玉香在定点医院就医，医院根据任玉香实际住院情况自行进行医保结算，医疗住院收费票据中均有医保统筹支付为0的显示，就说明医院已进行居民基本医保结算。故农银人寿山东分公司辩称任玉香未从参加社会医疗保险身份就诊并结算的，按照余额的50%进行给付的主张，无事实和法律依据，一审法院不予支持。因此，任玉香要求农银人寿山东分公司承担赔偿医疗保险金62522.35元责任的诉讼请求，符合合同约定及法律依据，一审法院依法予以支持。因农银人寿山东分公司怠于支付，给任玉香造成损失，任玉香主张利息以62522.35元为基数，自起诉之日按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清之日止，符合法律规定，一审法院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条之规定，判决：一、农银人寿保险股份有限公司山东分公司支付给任玉香保险金62522.35元，于判决生效后十日内付清；二、农银人寿保险股份有限公司山东分公司支付给任玉香利息（以62522.35元为基数，自2020年4月16日起按照同期全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际付清之日止），于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1363元，减半收取682元，由农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。

二审中，当事人未提交新证据。本案二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。

本院认为，本案二审双方争议的焦点问题是上诉人应否向被上诉人赔付案涉保险金。上诉人与被上诉人之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。被上诉人在保险期间内发生交通事故住院治疗支出医疗费135046.7元，属于保险合同约定的保险责任范围，其要求上诉人按照约定给付医疗保险金，于法有据，应予支持。上诉人主张被上诉人未从参加社会医疗保险身份就诊并结算，其仅应支付余额的50%的保险金。对此，本院认为本案被上诉人虽参加了社会医疗保险，但因存在第三方责任人未获得社会医疗保险的支付，该情形并非被上诉人原因造成，如应要求被上诉人通过社会医疗保险结算，不具有可行性，也有违公平原则。而且，上诉人上述主张所依据的农银康付宝医疗保险条款第2.7条补偿原则和赔付标准第二款，明显属于免除保险人责任的条款，上诉人未提供有效证据证明其就该条款向被上诉人履行了明确说明义务，故该条款对投保人不产生效力。综前所述，一审判决未支持上诉人关于其应承担余额的50%赔偿责任的主张，并无不当。

综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1363元，由上诉人农银人寿保险股份有限公司山东分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　马海兰

审判员　　孙　涛

审判员　　李　玲

二〇二〇年九月十四日

书记员　　池鹏飞

文章来源：中国裁判文书网